A depressão maior não é causada por apenas um fator. Provavelmente é conseqüência da combinação de fatores biológicos, genéticos e psicológicos, entre outros. Algumas condições de vida (como “stress” extremo ou luto) podem desencadear uma tendência natural, psicológica ou biológica, para depressão. Em algumas pessoas, a depressão aparece mesmo quando tudo está bem.
O consumo excessivo de álcool ou o uso de drogas algumas vezes podem levar à depressão. Assim que esses hábitos são interrompidos, a depressão pode desaparecer. Procure seu médico se tiver problemas com álcool ou drogas. Para isso também existe tratamento. Lembre-se de que a depressão maior não é causada por fraqueza, preguiça ou falta de força de vontade.
É uma doença que pode ser tratada. Conhecer as causas da depressão ajuda os deprimidos, seus amigos e sua família a entender quanto ela é dolorosa e por que não é possível “sair dela”. Em nosso cérebro existem mensageiros químicos chamados neurotransmissores.
Esses mensageiros ajudam a controlar as emoções. Os dois mensageiros principais são a serotonina e a norepinefrina. Os níveis deles aumentam ou diminuem, mudando nossas emoções. Quando os neurotransmissores encontram-se “em equilíbrio”, sentimos a emoção certa para cada ocasião. Quando alguém está deprimido, os mensageiros químicos não estão em equilíbrio. Isso significa que alguém pode se sentir triste quando deveria estar alegre.
Ainda não está claro por que isso ocorre em algumas pessoas e não em outras, mas parece que a depressão ocorre em certas famílias. Outros desencadeadores da depressão são:
Eventos estressantes ou perdas. É normal sentir-se triste após uma perda, como a morte de um ente querido ou o rompimento de uma relação. Às vezes essa tristeza pode se transformar em depressão, em pessoas que têm essa tendência.
Problemas de dinheiro, trabalho ou outros problemas pessoais podem também desencadear a depressão;
Algumas doenças, como esclerose múltipla ou derrame, podem causar alterações cerebrais que levam à depressão.
Outras doenças podem levar à depressão porque são dolorosas e mudam a vida das pessoas.
Níveis hormonais. Os hormônios são substâncias que se encontram no organismo. Se os níveis de hormônios entrarem em desequilíbrio, a depressão pode surgir. Por exemplo, pessoas com problemas de tireóide podem ficar deprimidas.
O uso de certos medicamentos, drogas ou álcool. Alguns medicamentos, como os remédios para pressão alta, podem causar depressão. (Se isso ocorrer, entre logo em contato com o médico.) O álcool e algumas drogas ilegais podem piorar a depressão. Não é bom que os deprimidos usem essas substâncias, mesmo que pareçam ajudar momentaneamente.
A depressão pode ser classificada de acordo com a causa, com a presença ou não de um componente genético (história familiar), com os sintomas e com a gravidade do quadro, em:
Primária (quando não tem uma causa detectável) ou secundária (atribuível a doenças físicas ou a medicamentos).
Genética, de acordo com o padrão de aparecimento em membros de uma mesma família (esporádica, espectral ou familial).
Unipolar (quando não há ocorrência de episódios de mania) ou bipolar (quando ocorrerem sintomas intercalados ou concomitantes de mania).
Leve ou grave, de acordo com a gravidade dos sintomas e o grau de comprometimento funcional.
Reativa ou secundária
Surge em resposta a um estresse identificável como perdas (reações de luto), doença física importante (tumores cerebrais, AVC, hipo ou hipertireoidismo, doença de Cushing, LES, etc.), ou uso de drogas (reserpina, clonidina, metildopa, propranolol, promazina, clorpormazina, acetazolamida, atropina, hioscina, haloperidol, corticosteróides, benzodiazepínicos, barbitúricos, anticoncepcionais, hormônios tireoidianos, etc). Corresponde a mais de 60% de todas as depressões.
Menor ou distimia
É uma desordem depressiva crônica durando pelo menos 2 anos em adultos e que se manifesta pela presença da síndrome depressiva, onde o paciente consegue funcionar socialmente mas sem experimentar prazer.
Maior ou unipolar
É uma desordem depressiva primária, endógena, e que não tem relação causal com situações estressantes, patologias orgânicas ou psiquiátricas, caracterizando-se por episódios puramente depressivos em períodos variáveis da vida do paciente geneticamente predisposto à doença. Resultaria de uma inclinação inata determinada por fatores hereditários e bioquímicos que produziriam um distúrbio da neurotransmissão central, secundária a um déficit funcional de neurotransmissores (dopamina, noradrenalina e/ou serotonina) e/ou a uma alteração transitória de seus receptores ao nível do SNC. Durante o episódio, os sintomas depressivos são severos e intensos, impedindo o indivíduo de agir normalmente, havendo alto risco de suicídio se não tratado. Corresponde a cerca de 25% de todas as depressões.
Bipolar ou psicose maníaco-depressiva
É também uma desordem primária, endógena e que se caracteriza por episódios depressivos alternados com fases de mania ou de humor normal, com estados de significativa mudança de humor do paciente (oscilações cíclicas do humor entre "altos" (mania) e "baixos" (depressão)). Quando deprimida, a pessoa pode ter alguns ou todos os sintomas de depressão. Quando em mania, torna-se falante, eufórica e/ou irritável, cheia de energia, grandiosa. A mania prejudica o raciocínio, a crítica (capacidade de julgamento) e o comportamento social, podendo ocasionar graves conseqüências e constrangimentos, pois a pessoa em fase mania se envolve facilmente em negócios mirabolantes e incertos ou em aventuras românticas e toma atitudes precipitadas e inadequadas. Se não tratada, a mania pode piorar, evoluindo para quadro psicótico (com delírios e/ou alucinações). Essa desordem afetiva estaria relacionada com um distúrbio da neurotransmissão central secundário a um déficit de neurotransmissores ou hipossensibilidade de seus receptores na fase depressiva e a um aumento destes neuro-hormônios ou da hipersensibilidade de seus receptores na fase maníaca. Corresponde a cerca de 10% de todas as depressões.
A depressão pode variar muito em relação a sintomas, história familiar, resposta ao tratamento e evolução. Alguns subtipos de depressão são claramente distintos, com implicações na escolha do tratamento e no prognóstico:
Melancólica ou endógena
Forma grave, com acentuado retardo ou agitação psicomotora, anedonia, humor não reativo a estímulos agradáveis, despertar matinal precoce, sintomas piores de manhã.
Atípica
Humor reativo a estímulos (a pessoa consegue se alegrar com estímulos agradáveis), inversão dos sintomas vegetativos (ao invés de insônia e falta de apetite, a pessoa tem hipersonia e aumento de apetite), ansiedade acentuada, queixas fóbicas.
Sazonal
Relacionada à luminosidade diurna, com episódios que se repetem no outono/inverno e sintomas atípicos. Mais freqüente em países com inverno rigoroso, melhora com fototerapia (exposição diária prolongada a luz forte).
Com sintomas psicóticos
Forma rara, porém grave, com delírios e alucinações.
Pós-parto
Ocorre entre 2 semanas a 12 meses após o parto, com risco maior em mulheres com antecedentes de depressão. Considera-se que o parto (e as mudanças que ele traz, hormonais e de vida) seja um potente estressor, desencadeando depressão em mulheres com tendência à mesma.
O tratamento da Depressão evidentemente, como enfatizamos, quando se refere ao tratamento dos deprimidos não restringe-se exclusivamente ao tratamento medicamentoso. A depressão é uma doença "do organismo como um todo", que compromete o físico, o humor e, em conseqüência, o pensamento. A Depressão altera a maneira como a pessoa vê o mundo e sente a realidade, entende as coisas, manifesta emoções, sente a disposição e o prazer com a vida. Ela afeta a forma como a pessoa se alimenta e dorme, como se sente em relação a si próprio e como pensa sobre as coisas.
Tratamentos psicológicos específicos para episódio depressivo são efetivos, com maior evidências para depressões leves e moderadas.
Os diferentes antidepressivos têm eficácia semelhante para a maioria dos pacientes deprimidos, variando em relação ao seu perfil de efeitos colaterais e potencial de interação com outros medicamentos.
Primeiramente, é importantíssima a procura de uma orientação adequada para o diagnóstico e tratamento da depressão. Quer o orientador seja o médico da família, um psiquiatra, psicólogo ou outro profissional, o objetivo do aconselhamento será sempre o mesmo: ajudar a entender a depressão e desenvolver formas de lidar com ela. A orientação pode ser individual ou em grupo. A família pode ou não estar envolvida. Assim como os medicamentos, o aconselhamento não traz resultados imediatos.
A avaliação médica é necessária para que se saiba os sintomas e por quanto o paciente está acometido pela depressão. Esta avaliação inclui exames físicos e testes laboratoriais.
Algumas perguntas facilitam o diagnóstico da depressão, como por exemplo:
Há muitos tipos de antidepressivos. Todos são igualmente eficazes no tratamento dos sintomas da depressão, diferindo apenas nos efeitos colaterais.
Os primeiros antidepressivos amplamente usados foram os tricíclicos. São muito eficazes, mas causam efeitos colaterais porque afetam substâncias químicas do cérebro não relacionadas com a depressão. Entre esses efeitos estão boca seca, constipação, visão embaçada, pressão arterial baixa, sonolência diurna e ganho de peso. Os tricíclicos também são perigosos em caso de dosagem excessiva.
Desde 1989, vários novos antidepressivos foram desenvolvidos. Eles foram criados para afetar somente a serotonina, uma substância química do cérebro. São mais seguros e mais bem tolerados do que os tricíclicos. Por exemplo, eles raramente causam aumento de peso. O mais popular desses novos antidepressivos é composto por cloridrato de fluoxetina. Esses novos medicamentos também têm possíveis efeitos colaterais, como náusea, insônia, nervosismo e agitação. Como a maior parte dos deprimidos tem dificuldade para dormir, esses efeitos colaterais podem incomodar.
Infelizmente, nem todas as pessoas com depressão reagem ou toleram bem aos antidepressivos existentes. Porém, as pesquisas nessa área avançam substancialmente.
A Serotonina é uma substância chamada de Neurotransmissor que existe naturalmente em nosso cérebro e, como tal, serve para conduzir a transmissão de uma célula nervosa (neurônio) para outra. Atualmente a Serotonina está intimamente relacionada aos transtornos do humor, ou transtornos afetivos e a maioria dos medicamentos chamados antidepressivos agem produzindo um aumento da disponibilidade dessa substância no espaço entre um neurônio e outro.
Para se ter uma noção da influência bioquímica sobre o estado afetivo das pessoas, basta lembrar dos efeitos da cocaína, por exemplo. Trata-se de um produto químico atuando sobre o cérebro e capaz de produzir grande sensação de alegria, ou seja, proporciona um estado emocional através de uma alteração química.
Outros produtos químicos, ou a falta deles, também podem proporcionar alterações emocionais. Pensando nisso, em meados desse século a medicina começou a suspeitar ser muito provável a existência de substâncias químicas atuando no metabolismo cerebral capazes de proporcionar o estado depressivo. Isso resultou, nos conhecimentos atuais dos neurotransmissores e neuroreceptores, muitíssimos relacionados à atividade cerebral. Alguns desses neurotransmissores, notadamente a serotonina, noradrenalina e dopamina, estão muito associados ao estado afetivo das pessoas. Assim sendo, hoje em dia é mais correto acreditar que o deprimido não é apenas uma pessoa triste, aliás, alguns deprimidos nem tristes ficam. É mais acertado acreditar nos deprimidos como pessoas que apresenta um transtorno da afetividade, concomitante ou proporcionado por uma alteração nos neurotransmissores e neuroreceptores. Inclusive observou-se que as pessoas submetidas a dietas com baixos teores de Triptofano, uma substância (aminoácido) precursora da Serotonina, desenvolviam um quadro depressivo moderado. Também foram realizados testes em pacientes gravemente deprimidos, bem como em pacientes suicidas, e constataram-se também baixíssimos níveis da Serotonina no líquido espinhal dessas pessoas.
Existe um teste (entrevista) internacional para avaliação do grau de depressão chamado teste de Hamilton. Pois bem, este teste mostra altas pontuações (sugerindo maior depressão) em pessoas com dosagem menor de triptofano (o precursor da Serotonina). Essas pesquisas abrem a possibilidade de se utilizar o triptofano como coadjuvante no tratamento de pacientes deprimidos, coisa que já vem sendo feita por muitos psiquiatras.
Também os Transtornos da Ansiedade, principalmente o Transtorno Obsessivo-Compulsivo e o Transtorno do Pânico, estariam relacionados a Serotonina, tanto assim que o tratamento para ambos também é realizado às custas de antidepressivos que aumentam a disponibilidade de Serotonina. Nesses estados ansiosos, também a noradrenalina, um outro neurotransmissor estaria diminuído.
A ação terapêutica das drogas antidepressivas ocorre no Sistema Límbico, o principal centro cerebral das emoções. Este efeito terapêutico é conseqüência de um aumento funcional dos neurotransmissores na fenda sináptica (espaço entre um neurônio e outro), principalmente da Norepinefrina (NE) e/ou da Serotonina (5HT) e/ou da dopamina (DO), bem como alteração no número e sensibilidade dos neuroreceptores. O aumento de neurotransmissores na fenda sináptica pode se dar através do bloqueio da recaptação desses neurotransmissores no neurônio pré-sináptico (neurônio anterior) ou ainda, através da inibição da Monoaminaoxidase (MAO), a enzima responsável pela inativação destes neurotransmissores. Será, portanto, os sistemas noradrenérgico, serotoninérgico e dopaminérgico do Sistema Límbico o local de ação das drogas antidepressivas empregadas na terapia dos transtornos da afetividade.
A constatação do envolvimento dos receptores 5HT, conhecidamente implicados na Depressão, também na sintomatologia da Ansiedade parece ser um importante ponto de partida para a identidade terapêutica dos dois fenômenos psíquicos como tendo uma raiz comum (Bromidge e cols, 1998, Kennett e cols, 1997), seja em relação às causas dos dois transtornos, seja do ponto de vista do tratamento dos dois transtornos com antidepressivos.
Os baixos níveis de Serotonina estão relacionados com alterações do sono, tão comuns em pacientes ansiosos e deprimidos. Essas alterações do sono, normalmente através da insônia, deve-se ao desequilíbrio entre a Serotonina e um outro neurotransmissor, a acetilcolina.
O tratamento com antidepressivos pode melhorar o desempenho do sono, embora em alguns casos possa haver insônia. Outro efeito que pode ser muito útil dos antidepressivos é em relação ao tratamento de pessoas dependentes de medicamentos hipnóticos (para dormir), já que estes proporcionam um certo desequilíbrio na acetilcolina.
Tendo em vista a ação da Serotonina na diminuição da liberação de estimulantes da produção de hormônios pela hipófise, ou seja, quanto mais serotonina menos hormônio sexual, alguns antidepressivos que aumentam a Serotonina acabam por diminuir a atividade sexual.
A vontade de comer doces e a sensação de já estar satisfeito com o que comeu (saciedade) dependem de uma região cerebral localizada no hipotálamo. Com taxas normais de Serotonina a pessoa sente-se satisfeita com mais facilidade e tem maior controle na vontade de comer doce. Havendo diminuição da Serotonina, como ocorre na depressão, a pessoa pode ter uma tendência ao ganho de peso. É por isso que medicamentos que aumentam a Serotonina estão sendo cada vez mais utilizados nas dietas para perda de peso. Um desses medicamentos é a fluoxetina, a qual, além de tratar a depressão, aumentando a Serotonina, também proporciona maior controle da fome (notadamente para doces).
Também na regulação geral do organismo a Serotonina tem um papel importante. A temperatura corporal, por exemplo, controlada que é no Sistema Nervoso Central (SNC) recebe uma influência muito grande dos níveis de Serotonina. Isso talvez possa explicar porque algumas pessoas têm febre de origem emocional, predominantemente as crianças. Também interfere no limite da sensação de dor. Algumas doenças caracterizadas por dores de tratamento difícil podem ser muito beneficiadas com medicamentos que aumentam a Serotonina. É o caso, por exemplo, da enxaqueca, das lombalgias (dores nas costas) e outros quadros de dor inespecífica.
Os psicofármacos mais utilizados no tratamento da depressão são:
Prozac
O prozac é a fluoxetina, um antidepressivo inibidor da recaptação da serotonina. Suas principais indicações são para o tratamento da depressão, do transtorno obsessivo-compulsivo e da bulimia nervosa. A dose geralmente usada varia entre 20 e 80mg ao dia. O ajuste da dose depende dos benefícios e efeitos colaterais que o paciente estiver passando. Pacientes que tenham alcançado um benefício satisfatório com 20mg não terão motivo para elevar a dose. Os efeitos colaterais mais comuns geralmente passageiros são: dores de cabeça, insônia, nervosismo, tonteiras, enjôo ou diarréia. Outros efeitos relatados com menos freqüência foram: sedação, ansiedade, zumbidos, sensação de cansaço, tremores, aumento da quantidade de suor, inapetência, prisão de ventre, má digestão.
Anafranil
O princípio ativo do anafranil é a clomipramina, um antidepressivo tricíclico, portanto dos mais antigos antidepressivos. A apresentação em drágeas de 10 e 25mg. A dose média recomendada é 100mg/dia, podendo chegar a 250mg ou 300mg caso os efeitos colaterais sejam bem tolerados pelo paciente e os benefícios justifiquem essa dose. Pode ser usada em crianças na dose de 3mg/Kg de peso por dia. Para abrandar os efeitos colaterais a dose deve ser elevada lentamente e ao fim do tratamento retirada lentamente também, com alguns dias de intervalo entre uma e outra redução. Em geral o médico retira aproximadamente 25% da dose a cada redução.
Os principais efeitos do anafranil são o combate à depressão e aos sintomas obsessivos. Quanto ao primeiro efeito sua ação é semelhante aos demais do grupo (imipramina, amitriptilina, nortriptilina). Contudo como antiobsessivo destaca-se por ser consideravelmente superior aos do seu grupo, equivalendo-se apenas aos antidepressivos do grupo dos inibidores da recaptação da serotonina. Além desses efeitos possui também eficácia suficiente para bloquear as crises de pânico. Uma outra situação freqüentemente usada é a dor crônica que encontra em associação de outras medicações com o anafranil bons resultados. A principal limitação dessa medicação está nos efeitos colaterais que muitas vezes não são tolerados pelos pacientes.
Os principais efeitos colaterais são: secura da boca, que deve ser contornada com pequenos e freqüentes goles de água; prisão de ventre que pode ser controlada com uma dieta rica em fibras como farelo de trigo que não engorda e facilita o trânsito intestinal, laranjas com bagaço também são muito úteis e saudáveis; aumento do apetite e conseqüentemente do peso; visão embaçada; inibição do desejo sexual é proporcional a dose e mais significativa nas mulheres; efeitos genéricos como dores de cabeça, tonteiras, zumbidos, queda da pressão arterial ao levantar-se e mesmo alterações do ritmo cardíaco em pessoas com problemas prévios podem acontecer. Todos esses problemas desaparecem quando a medicação é suspensa e geralmente melhoram quando a dose é reduzida.
Caso você se identifique com alguns destes tópicos, pense seriamente em procurar ajuda médica, pois você pode estar apresentando um quadro depressivo.
Sinto-me miserável e triste. Acho difícil fazer as coisas que eu costumava fazer. Fiquei com uma sensação de medo ou pânico aparentemente sem nenhuma razão. Falo choramingando ou tenho exatamente esta impressão. Não aprecio as coisas que eu costumava fazer. Estou agitado e não consigo permanecer quieto. Não consigo adormecer facilmente sem as pílulas para dormir. Sinto-me ansioso quando saio de casa sozinho. Perdi o interesse pelas coisas em geral. Fico cansado sem motivo algum. Estou mais irritável do que o usual. Acordo de madrugada e depois durmo mal o resto da noite.
Depressão
A depressão é um distúrbio da emoção que afeta o corpo, o humor e o pensamento: altera o apetite e o sono, a forma como a pessoa se sente e como pensa. Não é uma tristeza passageira, não é sinal de fraqueza pessoal ou uma condição que possa ser revertida com força de vontade. Sua característica essencial é o humor deprimido ou triste na maior parte do tempo, por um período prolongado. A maioria das pessoas com depressão também tem acentuada redução da capacidade de sentir prazer (anedonia) e padrões negativos de pensamento.
O custo econômico da depressão, considerando-se a perda de produtividade e as conseqüências sociais, é muito elevado e o custo em sofrimento humano é incalculável. Estima-se que 15% das pessoas com depressão grave tentam suicídio. Mais de 60% dos suicídios são atribuíveis a depressão. A maioria das pessoas deprimidas não procura tratamento médico e, das que procuram, apenas metade são diagnosticadas como tal.
A depressão pode variar muito em relação a sintomas, história familiar, resposta ao tratamento e evolução.
Alguns subtipos de depressão são claramente distintos, com implicações na escolha do tratamento e no prognóstico:
Melancólica ou endógena
Forma grave, com acentuado retardo ou agitação psicomotora, anedonia, humor não reativo a estímulos agradáveis, despertar matinal precoce, sintomas piores de manhã.
Atípica
Humor reativo a estímulos (a pessoa consegue se alegrar com estímulos agradáveis), inversão dos sintomas vegetativos (ao invés de insônia e falta de apetite, a pessoa tem hipersonia e aumento de apetite), ansiedade acentuada, queixas fóbicas.
Sazonal
Relacionada à luminosidade diurna, com episódios que se repetem no outono/inverno e sintomas atípicos. Mais freqüente em países com inverno rigoroso, melhora com fototerapia (exposição diária prolongada a luz forte).
Sintomas psicóticos
Forma rara, porém grave, com delírios e alucinações.
Pós-parto
Ocorre entre 2 semanas a 12 meses após o parto, com risco maior em mulheres com antecedentes de depressão. Considera-se que o parto (e as mudanças que ele traz, hormonais e de vida) seja um potente estressor, desencadeando depressão em mulheres com tendência à mesma.
Embora a depressão cause sintomas somáticos, como alteração do sono e do apetite, não existe nenhum teste ou exame de laboratório que detecte alterações específicas (chamadas marcadores biológicos) e que possa ser usado como método diagnóstico. Exames laboratoriais são solicitados em geral para o diagnóstico diferencial, isto é, para se excluírem doenças que podem causar depressão.
O método para diagnosticar depressão é a entrevista diagnóstica com o paciente, em que o médico investiga:
Sintomas História do paciente História familiar Diagnóstico diferencial
Sempre que possível, o médico procura complementar as informações com o relato de familiares.
A depressão pode ser difícil de distinguir da tristeza normal, particularmente no caso de luto ou doença física. Além disso, uma pessoa pode estar deprimida, sem apresentar todos os sintomas de depressão. Algumas pessoas têm poucos sintomas, outras têm muitos. A gravidade dos sintomas varia de pessoa para pessoa e também ao longo do tempo. O diagnóstico depende de se encontrar um padrão de alterações clínicas acompanhadas de humor deprimido e do grau e duração do comprometimento associado.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com outros transtornos mentais onde ocorrem sintomas depressivos, como transtornos de ansiedade, esquizofrenia, transtornos alimentares, transtornos de personalidade e abuso ou dependência de álcool e drogas. Além disso, várias condições clínicas e medicamentos podem causar depressão (ver adiante). Nestes casos, o tratamento e controle adequados da condição associada é fundamental, além do tratamento da depressão.
Critérios Diagnósticos de Episódio Depressivo
Para o diagnóstico de um episódio depressivo pela CID-10 ou pelo DSM-IV é necessária a constatação de no mínimo 5 de 9 sintomas (relacionados a seguir), sendo 1 obrigatoriamente humor deprimido ou anedonia, presentes na maior parte do tempo, com duração mínima de 2 semanas e comprometimento significante da atividade social, ocupacional e outras:
Humor deprimido na maior parte do tempo, quase todos os dias
Perda de interesse ou prazer (anedonia) em todas ou quase todas as atividades (incluindo atividade sexual) na maior parte do tempo, quase todos os dias;
Alteração do apetite e/ou perda ou ganho de peso, sem estar em dieta (+/- 5% do peso corporal em 1 mês);
Insônia ou hipersonia quase todos os dias;
Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias;
Fadiga ou perda de energia quase todos os dias
Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada;
Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias;
Pensamentos recorrentes de morte (não apenas medo de morrer), idéias ou tentativa de suicídio.
Além disso, os sintomas não devem ser efeito fisiológico direto de substância (remédio ou droga) ou atribuíveis a condição clínica (como alcoolismo ou hipotireoidismo) nem serem atribuíveis a luto.
Os principais objetivos do tratamento da depressão são:
1. Eliminar os sintomas e restaurar a atividade psicossocial e ocupacional ao estado pré-sintomático. 2. Reduzir a probabilidade de recaída* e recorrência*
O tratamento eficaz deve:
Eliminar sintomas Melhorar o funcionamento ocupacional, interpessoal e conjugal Reduzir o potencial de suicídio Racionalizar recursos (reduzir o uso de serviços de saúde) Melhorar a evolução a longo prazo
Potenciais efeitos adversos que devem ser evitados incluem:
Efeitos colaterais Complicações médicas Piora da condição inicial Tempo excessivo para o efeito terapêuticao Custo elevado
O tratamento ideal deve ser aceitável pela maioria dos pacientes, ser previsivelmente eficaz e produzir mínimos efeitos adversos.
Modalidades de Tratamento Antidepressivo
Os tratamentos formais para depressão são:
Tratamento farmacológico, com medicamentos antidepressivos Psicoterapia Combinação de medicamentos e psicoterapia Eletroconvulsoterapia (ECT)
Cada modalidade de tratamento tem riscos e benefícios que devem ser cuidadosamente avaliados, na escolha da melhor opção para cada paciente. Tratamentos de 2a. e 3a. linha são considerados em determinados casos, se os tratamentos de primeira linha forem contra-indicados, ineficazes ou inadequados.
Os antidepressivos são um grupo heterogêneo de medicamentos com efeitos terapêuticos em comum, os mais importantes dos quais em depressão. Entretanto, a maioria desses fármacos são eficazes também no tratamento do pânico e em outros transtornos de ansiedade; alguns são eficazes também em TOC (transtorno obssessivo-compulsivo) e outras condições.Não se conhece o exato mecanismo de ação dos medicamentos antidepressivos. Sabe-se que eles interagem com sistemas de neurotransmissão monoaminérgica cerebral, particularmente com a serotonina e a noradrenalina.
Os antidepressivos subdividem-se convencionalmente em:
Antidepressivos tricíclicos (ADTs) Antidepressivos Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina (ISRSs) IMAOs Não-seletivos Seletivos Outros antidepressivos
Os tricíclicos e IMAOS não-seletivos são os antidepressivos mais antigos. Interagem tanto com serotonina como com noradrenalina, são mais potentes e mais eficazes em formas graves de depressão. Entretanto, têm mais efeitos colaterais e, em superdose, são cardiotóxicos (risco potencial em pacientes com tendência suicida). Além disso, têm posologia bastante variável (a dose é tateada individualmente) e devem ser introduzidos gradual e lentamente. Particularmente os IMAOs, por causa de sua toxicidade e risco, são reservados a pacientes refratários.
Os antidepressivos mais novos, como os ISRSs e outros (bupropion, mirtazapina, reboxetina e venlafaxina) têm um perfil mais favorável de efeitos colaterais, maior facilidade de administração (doses menos variáveis). Por isto, são preferíveis aos tricíclicos como primeira opção, particularmente em pacientes mais sensíveis ou de maior risco, como idosos ou pacientes com doenças físicas. Por outro lado, em geral são mais caros.
O tratamento da depressão incui 3 fases:
1. Tratamento de fase aguda (por 6 a 12 semanas) 2. Tratamento de continuação (por 4-9 meses) 3. Tratamento de manutenção (por 1 ou mais anos)
O tratamento de fase aguda visa obter a remissão, isto é, ausência de sintomas e o retorno da atividade do paciente ao estado anterior à depressão. A remissão pode ocorrer espontâneamente ou com tratamento (ver Prognóstico da Depressão). Em geral, o tratamento abrevia o tempo para remissão. Se o paciente melhora com o tratamento, diz-se que houve uma resposta. Resposta com medicamentos antidepressivos é esperada em 2-4 semanas e remissão, em 1,5-3 meses.
Se os sintomas retornam, no período de 6 meses após a recuperação, em grau suficiente para preencher os critérios diagnósticos de depressão, diz-se que houve uma recaída ou recidiva. O tratamento de continuação visa impedir a recaída. No tratamento de continuação, o medicamento é mantido na mesma dose em que foi eficaz na fase aguda. Redução da dose ou descontinuação precoce pode produzir recaída. Se o paciente continuar assintomático por 6 meses, diz-se que houve recuperação. Após a recuperação, o tratamento pode ser interrompido.
Todos os pacientes tratados com medicação para um primeiro episódio depressivo devem fazer tratamento de continuação, após a remissão dos sintomas, mantendo a mesma dose que foi eficaz na fase aguda, para evitar recaídas. Por isto, a duração mínima do tratamento com antidepressivos é de 6 meses (fase aguda e continuação).
Alguns pacientes podem ter recorrência, isto é, um novo episódio depressivo após a recuperação total de um episódio anterior. Recorrências podem ocorrer até 2 anos após o término do tratamento de continuação, em até 50% dos casos após um episódio depressivo único. Após o segundo episódio depressivo, a recorrência chega a 80%. O tratamento de manutenção têm por objetivo impedir a recorrência. Pacientes com episódios depressivos recorrentes, devem fazer tratamento de manutenção por 1 ano ou mais, com a mesma dose eficaz na fase aguda, após o tratamento de fase aguda e de continuação.
Aproximadamente 50% dos pacientes com depressão têm recuperação completa, em 6 semanas de tratamento com qualquer medicamento antidepressivo em dose adequada.
Dos demais, a maioria apresenta alguma melhora, e necessita de ajuste de dose ou substituição do medicamento. Pacientes com comorbidade psiquiátrica, isto é, com outros transtornos mentais, como transtornos de ansiedade, uso de substâncias, transtorno de personalidade ou transtornos psicóticos, têm taxas menores de resposta ao tratamento antidepressivo. Para os que não apresentam remissão completa, recomenda-se substituição do medicamento ou tratamentos combinados.
Vinte a 40% dos pacientes com depressão leve a moderada respondem a placebo, em ensaios clínicos controlados. Respostas ao tratamento antes de 2 semanas provavelmente refletem um efeito placebo. Depressão grave dificilmente responde a placebo. Além disso, em geral quanto mais grave a depressão, maior a vantagem do tratamento farmacológico em relação ao tratamento psicoterápico, em termos de eficácia.
As causas mais comuns de falta de resposta ou remissão incompleta são dose inadequada do medicamento e/ou duração inadequada do tratamento. A maioria dos pacientes que não respondem adequadamente ao tratamento farmacológico em dose e duração adequadas podem responder a ECT.